La epicondilitis. Bernard Michel

por Bernard Michel (Bélgica). Traducido por la Lic. Mabel M. Rochweger del boletín francés Nº 68/2000

Prologo:

La mayoría de los que practican la RPG están íntimamente convencidos de su gran eficacia.  Un modo entre otros de comprobarlo, es confrontar nuestros resultados a las cifras:  las estadísticas.  En la opinión de algunos no tendremos ningún reconocimiento sin esta etapa a la que se han sometido las otras disciplinas medicas.

Por otra parte, ¿a título de qué  pasaría su tiempo atendiendo durante 45 a 60 minutos a una persona por vez si no es a fin de obtener resultados más rápidos y más sólidos?  A quienes este razonamiento no le resulte convincente, se convencerán de la solidez del Método por medio de cifras.  ¿Somos nosotros capaces de curar las epicondilitis, y en caso afirmativo, seremos más rápidos y mejores que otros?

A la primer parte de la pregunta la respuesta es NO. Nosotros no curamos epicondilitis.  Este estudio no tiene sentido! La globalidad que gobierna nuestros principios de trabajo nos lleva a no encarar un síntoma estrictamente “in loco”, sino a considerar la mecánica del paciente dentro de un cuadro mucho más amplio, la globalidad.

Me he prestado al juego de las etiquetas y de las estadísticas para hablar la lengua común de las otras corporaciones médicas, a fin de reforzar aún más mi identidad particular de reeducador.

Introducción:

Nos encontramos en presencia de un problema esencialmente funcional donde los signos estructurales locales son muy raros. Tuvimos numerosos ejemplos durante los cursos de RPG de Philippe y su equipo, y en de nuestros propios gabinetes, que nos demostraron la eficacia del método en este tipo de patología.

Lo que queda entonces es realizar cómputos:

  • ¿Será nuestra intuición traicionada o reconfortada por las cifras?
  • ¿Será la RPG eficaz en las epicondilitis, y de qué modo?
  • ¿Esta patología, deberá ser abordada con el mismo espíritu de globalidad que las otras?

¿Habrá algún aspecto ergonómico específico de las epicondilitis que nosotros pudiéramos encarar con la RPG?

Material y método:

El encuadre de este estudio es un gabinete de kinesiología independiente de la periferia de Liège en Bélgica.  El origen de los pacientes es diverso y totalmente aleatorio.  Los grupos testigo han sido elegidos por fuera de nuestro gabinete;  en el hospital, en otros gabinetes privados de la región y en la literatura.  La duración del estudio es de 42 meses.

A) Población:

La muestra se compone de:

  • 28 pacientes, 11 mujeres y 17 hombres:  40% de mujeres y 60% de hombres.
  • La edad media es de 40,6 años.
  • 25/28 (89%) son diestros, 3 zurdos.
  • 23/28 (82%) presentan la patología del lado de su lateralidad dominante.

Profesiones:

  • 7 realizan trabajos manuales pesados, 2 de los cuales son mecánicos.
  • 2 realizan trabajos de oficina, escritura o dibujo.
  • 2 son estudiantes.
  • 17 (60%) tienen una actividad profesional que los lleva de manera relativamente intensa a trabajar con la computadora.
  • 100% de tendinitis tenoperiósticas del segundo radial.
  • 3/28 (11%) son “frescas”, de origen traumático o de aparición muy reciente (menos de dos semanas).
  • 25/28 (89%) entrarían dentro de la categoría de tendinitis crónicas, teniendo como mínimo de tres meses a más de un año de antigüedad
  • 5/28 (18%) en fase aguda hiperálgica, con dolores nocturnos que impiden el sueño.
  • 5/28 (18%) debieron suspender momentáneamente su práctica deportiva.
  • 18/28 (64%) en fase crónica más o menos invalidante para los gestos de la vida cotidiana:  estrechar la mano, retorcer un trapo, tomar una taza de café, etc.
    • Fracasos totales, ningún resultado convincente, sin que aparezca ninguna razón aparente:  2/28 (7%).
    • Fracasos totales, con explicación:  el tratamiento fue interrumpido por razones ajenas al método:  2/28 87%).
    • El promedio de sesiones es de 7,6 sesiones por pacientes (2-19).
    • La frecuencia es semanal o bisemanal.
    • La primer sesión es en gran parte consagrada a la evaluación, entonces influye en la cuenta.
    • La duración media de la sesión es de alrededor de 45 minutos.
    • La duración promedio del tratamiento es de alrededor de 8 a 9 semanas.
    • No hubo ninguna interrupción en el trabajo.
    • La interrupción máxima de la práctica deportiva (5/28) fue de tres semanas.
    • Durante todos los tratamientos se han dado consejos ergonómicos.
    • El tiempo transcurrido desde estos resultados es de 12 meses.
    • Tres pacientes han vuelto por una recidiva del mismo problema en un intervalo de 12 a 17 meses y han visto los resultados confirmados en un lapso inferior al del primer tratamiento, o sea 7,6 sesiones.
    • El costo promedio del tratamiento es de 20 Euros por 7,6 sesiones = 150 Euros.

Deportes practicados:

  • 10 son adeptos a deportes de raqueta:  tenis, squash, badminton, ping-pong.
  • 3 juegan al volley-ball.
  • 2 hacen gimnasia de entrenamiento.
  • 13 no son deportistas.

B) Naturaleza de la afección:

C) Contexto:

  • No se describe ninguna otra queja en el momento de la anamnesis.
  • Los pacientes son tratados sólo con RPG, excluyendo otros tratamientos durante la duración del estudio.
  • Además hemos tratado otros 3 pacientes, pero debimos excluirlos de las estadísticas, ya que fueron operados a pesar del éxito de 3/3 (100%), pero con un número de sesiones nítidamente más consecuente que la media descripta en el parágrafo de “resultados”.
  • 20/28 se beneficiaron de un tratamiento anterior: AINE, inmovilización, infiltraciones, mesoterapia, tratamientos combinados o aislados, sin ningún éxito y desde más de 6 semanas antes del inicio del tratamiento RPG.

D) La evaluación de la RPG:

Es importante remarcar en el marco de este estudio, que la evaluación ocupa un lugar importante en la duración de la primer sesión, por lo cual, el tiempo de tratamiento en esa primer visita es menor.

La evaluación del caso:  la anamnesis, lectura de los estudios complementarios y evaluación RPG, se realizan exactamente como para las otras patologías que nosotros tratamos.  La realización del cuadro RPG nos permite orientar la actitud terapéutica hacia la elección de una o varias posturas.

Las preguntas que han surgido de esta experiencia me llevaron a emitir una hipótesis: ¿Tendrá alguna particularidad la situación biomecánica de las epicondilitis?

Durante el curso de Philippe aprendimos que las epicondilitis forman parte de una cadena antero-interna de miembro superior y de ese modo deberían ser tratadas.  La apertura de brazos es la opción insoslayable.

La pregunta es la siguiente: aunque la experiencia no pone en duda los principios fundamentales que Philippe nos enseña, la cadena de los epicondíleos, ¿No es una cadena híbrida?  En efecto, el uso intenso que hacen los pacientes en su vida de trabajo o deportiva no se corresponde con la fisiología “natural” de este grupo muscular;  de ahí, pueden nacer una parte de los problemas.

E) La biomecánica:

Las situaciones relativamente poco naturales, y anormalmente intensas y sostenidas engendran inconvenientes mecánicos que pueden guiar nuestra actitud terapéutica:

  • En la posición sedente prolongada, la puesta en cifosis “total” de la columna vertebral enrolla hacia delante los hombros y pone al conjunto del miembro superior en rotación interna.  Esta posición provoca un agotamiento de los epicondíleos en supinación.
  • Un aumento importante del sostén en antepulsión total del miembro superior que “obliga” a los epicondíleos a efectuar una parte del trabajo de flexión del codo, de la supinación y de la extensión de la muñeca de modo más prolongado o intenso, en una situación de trabajo concéntrico en posición corta.  Sin ir más lejos, pensemos en todas las correlaciones posibles con las otras cadenas rotadoras internas eventualmente implicadas dentro de una concepción global del sistema…  Este “surmenage” es probablemente en parte responsable de la focalización de las tensiones a nivel del codo y de los problemas que de esto resultan.

Por otra parte, indirectamente, ciertas actividades que ponen en tensión a los epitrocleares son también la causa de problemas centrados sobre el epicóndilo:

  • Los movimientos de fuerza, con grandes palancas (llaves de mecánicos) o la práctica de deportes de raqueta o el sostén rígido sinérgico de la muñeca, sin reposo de los epicondíleos, constituye una situación de surmenage patógena intensa.

Estos ejemplos no representan todos los casos de la figura, sin embargo ilustran bien acerca de la necesidad inexorable de considerar la patología dentro de la globalidad y no como un cuadro dado.  Podemos comprender que la causa, si es que aún aparece, puede situarse localmente allí en donde se describe la queja o como relativamente distante:  sólo la evaluación o la postura por la puesta en tensión global puede develarla.  Esto debe influir en la elección de la postura.

F) La elección de la postura:

Ante todo depende del cuadro.  Para mi estudio, una mayoría importante de los test han demostrado una correlación entre el síntoma y la cadena superior de hombro con un cierre coxo-femoral en lo que concierne a la columna “examen de las retracciones”.  En lo que se refiere a la columna “interrogatorio”, lo más frecuente fue la apertura de brazos sin preferencia de cierre o apertura del ángulo coxo-femoral.

Fueron hechas cuatro excepciones a los principios clásicos de la RPG:

  • Aceptar ser globalizante aunque no se pueda ser global al inicio cuando el dolor es muy agudo, en los casos hiperálgicos o cuando la menor tensión es contraproducente. (Foto 1)
  • Hacer trampa poniendo, tal como en los tratamientos de los deportistas, un máximo de tensión focalizada en la zona deseada por medio del cierre de la cadena como fue realizado en el caso de campo cerrado o en apertura “hiper-corregida” en la rana abierta.  (Foto 2)
  • Tomarse la libertad de asociar un cierre de brazos con una posición distal del miembro en posición “híbrida”, cerrando la mano en pronación para tensar los epicondíleos.  (Fotos 3 y 4)

 

  • Elegir arbitrariamente cambios en la secuencia de las posturas, más frecuentemente de lo que hubiera dictado el cuadro, pasando de una de cierre de brazos a una apertura.  Yo ignoro porque, pero la cadena superior aparece a menudo como un obstáculo insuperable en la postura de apertura:  estirar las superiores de hombro me ha permitido ganar tiempo.

Nota: no se trata de querer revolucionar el sistema, puede ser que por falta de globalidad esta opción me parezca interesante:  o sino es simplemente un error metodológico debido a una insuficiencia del terapeuta.

Durante las posturas, los ajustes biomecánicos fueron practicados en el 70% de los casos sobre las cabezas radiales en lesión articular. También fueron practicadas sobre las cervicales, clavículas, el carpo sin que esto haya podido ser computarizado sistemáticamente.  (Fotos 5 y 6)                            

   

Resultados:

Nuestras cifras:

  • Éxitos totales, retomando el trabajo y el deporte sin ninguna restricción, sin dolor de ningún tipo (71%).
  • Éxitos razonables, retomando las actividades laborales y deportivas, pero con algunos dolores esporádicos soportables que no impiden el buen desempeño de las funciones:  2/28 (7%).
  • Éxitos relativos, presencia más o menos frecuente de dolores crónicos que pueden perturbar la actividad sin tener forzosamente que interrumpirla o abandonarla:  2/28 (7%).
        Total de éxitos:  85%, esquema 1
  •    Fracasos totales, ningún resultado convincente, sin que aparezca ninguna razón aparente:  2/28 (7%).
  •    Fracasos totales, con explicación:  el tratamiento fue interrumpido por razones ajenas al método:  2/28 87%).
  •    El promedio de sesiones es de 7,6 sesiones por pacientes (2-19).
  •    La frecuencia es semanal o bisemanal.
  •    La primer sesión es en gran parte consagrada a la evaluación, entonces influye en la cuenta.
  •    La duración media de la sesión es de alrededor de 45 minutos.
  •    La duración promedio del tratamiento es de alrededor de 8 a 9 semanas.
  •    No hubo ninguna interrupción en el trabajo.
  •    La interrupción máxima de la práctica deportiva (5/28) fue de tres semanas.
  •    Durante todos los tratamientos se han dado consejos ergonómicos.
  •    El tiempo transcurrido desde estos resultados es de 12 meses.
  •    Tres pacientes han vuelto por una recidiva del mismo problema en un intervalo de 12 a 17 meses y han visto los resultados confirmados en un lapso inferior al del primer tratamiento, o sea 7,6 sesiones.

   Total de fracasos:  un 14 a 15%.

El costo promedio del tratamiento es de 20 Euros por 7,6 sesiones = 150 Euros.

Grupos testigo, los resultados de los tratamientos convencionales:

En hospital, en Servicio de Kinesiología (ambulatoria):  n = 50

  • 28% de éxitos totales.
  • 14% de éxitos razonables y relativo.

Total de éxitos:  42%.

(ver esquema comparativo 1 y 2)

  • 58% de fracasos acumulados

Total de fracasos:  58%

 

Además:

  • El promedio de cantidad de sesiones es de 25.  (esquema Nº 3)
  • La sesión es diaria.
  • La duración promedio de la sesión es de 30 minutos.
  • La duración promedio del tratamiento es de 5 semanas.
  • El 40% de los pacientes abandonan temporariamente o definitivamente la práctica de su deporte.
  • 26% de los enfermos se orienta hacia otro tipo de terapia.
  • La interrupción laboral promedio (seguridad social y seguros) es de 14 días.
  • El precio promedio del tratamiento (sin contar la eventual continuación con otro tipo de tratamiento):  14 Euros por 25 sesiones = 350 Euros.

 

En gabinete privado convencional:

Las cifras no son significativamente diferentes a las del hospital, excepto que el número promedio de las sesiones varía entre 18 y 22.  Por lo demás no se observa ninguna diferencia significativa.

El método Cyriax (literatura).  Las cifras que presenta son:

  • 6 a 8 sesiones en los casos más “frescos”.
  • 20 y más en las patologías llamadas crónicas (ver esquema Nº4)

Discusión:

A la luz de las cifras, y aunque se trate de un número poco elevado de pacientes, no queda ninguna duda acerca de la eficacia de nuestro método en esta patología.  Efectivamente, la estadística en medicina permite sacar conclusiones, con la ley de las pequeñas cantidades.

Será necesario, por supuesto, extender este estudio a un número mayor de casos, y sobre todo aplicarlo a poblaciones más específicas y más homogéneas.  Los medios de que disponemos son bastante reducidos, teniendo en cuenta el contexto.

Es igualmente lamentable que este estudio sea realizado por un solo terapeuta, pero yo intenté, por otro lado limitar al máximo las diferentes variables.

Aunque la queja de inicio haya estado exclusivamente localizada a nivel del epicóndilo, todas las evaluaciones, todas las posturas han dado pistas hacia otros grupos musculares, vencedores o vencidos.  Los principios de la RPG vuelven a estar en este trabajo, ya que se trata de la globalidad.

Por supuesto que los resultados de los tratamientos dependen del talento del RPGista.

Los apremios horarios, el teléfono … son todas cosas que perturban el buen desarrollo de la sesión e hipotecan una parte de los resultados.  Evalúo la calidad de mi trabajo en un 75 a 80% de lo que podría haber sido con óptimas condiciones:  las que hubiera deseado son sin duda más rendidoras.

Hay que reconocer que la elección de aportar algunas variantes a las posturas tradicionales es totalmente discutible.

Finalmente y científicamente hablando, es un error elegir grupos testigo dentro de otro contexto, pero yo no podía decentemente sacrificar la mitad de mis pacientes para hacer “avanzar” la ciencia!  Además, no tenía los medios.

Conclusiones:

  • Ahora podemos rigurosamente afirmar que la RPG es eficaz en las epicondilitis en una proporción aceptable.  La comparación con otras técnicas demuestra que somos significativamente más eficaces que el promedio de otros medios kinésicos, aún en aquellos que son muy reconocidos por su éxito particular en este tipo de problema.
  • El número de recaídas es muy pobre, aún para los sujetos sometidos a esfuerzos mecánicos intensos.
  • El cálculo es de 12 meses, duración conveniente.
  • Como siempre en la RPG, los resultados se obtienen estando en globalidad.
  • Algunos consejos ergonómicos pueden contribuir a un buen mantenimiento de los resultados obtenidos.

Aquellos que por su experiencia, me han precedido por este camino, verán simplemente su convicción reafirmada.  Aquellos que no se animan a atacar este tipo de “patología venenosa” estarán más seguros.  Los que necesitan de las cifras, las obtuvieron.

Parece que Philippe no nos ha mentido:  funciona.